załącznik nr 1 do Regulaminu

OŚWIADCZENIE

Ja …........................................................................................................

zam. …....................................................................................................

legitymująca się dowodem osobistym nr seria ….............................

oświadczam, że posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (

lub równoważne) numer …................................................................

z dnia......................................................................................................

kod niepełnosprawności …..................................................................

lub inne wskazania w zakresie ograniczenia mobilności ( wymienić

jakie) ….................................................................................

….............................................................................................................

….............................................................................................................

….............................................................................................................

….............................................................................................................

…......................................................................................................... .

…..................................................................

(miejscowość, data, podpis czytelny)

1. Załącznik nr 1 do Regulaminu edytowalny