załącznik nr 1 do Regulaminu
OŚWIADCZENIE
Ja …........................................................................................................
zam. …....................................................................................................
legitymująca się dowodem osobistym nr seria ….............................
oświadczam, że posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (
lub równoważne) numer …................................................................
z dnia......................................................................................................
kod niepełnosprawności …..................................................................
lub inne wskazania w zakresie ograniczenia mobilności ( wymienić
jakie) ….................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
….............................................................................................................
…......................................................................................................... .
…..................................................................
(miejscowość, data, podpis czytelny)
1. Załącznik nr 1 do Regulaminu edytowalny